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死亡记录书写要求及格式

一、死亡记录书写要求

1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。

2.死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。

(1).入院情况:包括主要症状、体征,有意义的辅助检查结果等。

(2)诊疗经过:住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

(3)死亡原因:指致患者死亡的直接原因。

(4)死亡诊断:包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡记录书写格式

死亡记录

性别:死亡时间:记录到分钟

人院情况:入院诊断:诊疗经过:死亡原因:死亡诊断:医师签名

三、死亡记录示例

死亡记录

姓名:赵xx入院日期:2022-02-14,10:00性别:男

死亡时间:2022-03-11,04:50人院情况:患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛1个月入院。体检:T37.8℃,P120次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。贫血貌,四肢皮肤散在出血点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。胸骨压痛。双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。实验室检查:Hb60g/L,WDC2.5×10/L,幼稚细胞37%,血小板4×10/L。

骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。

人院诊断:急性早幼粒细胞白血病

诊疗经过:住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。但自3月6日起出现持续高热,皮肤黏膜出血加重,并有黑便。Hb降至42g/L,WBC2×10°L,血小板20×10/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原1.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。给予物理降温,静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染,输血、并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等,治疗5天病情无好转。患者于2022年3月11日02:10昏迷,血压降至70/40mmHg,瞳孔不等大,考虑为颅内出血,加用止血药、升压药以及氧气吸入等治疗,病情继续恶化,于04:30血压测不到,呼吸心跳先后停止,立即给予人工呼吸及体外心脏按压,抢救20分钟无效,于04:50死亡。参加抢救的医护人员:杨xx副主任医师,张xx住院医师,吴xx主管护师,李白护士。抢救时患者爱人等在场,对诊断、治疗无异议,不同意做尸解。

死亡原因:1.颅内出血

2.感染性休克

3.呼吸、循环衰竭

死亡诊断:1.急性早幼粒细胞白血病

2.大肠杆菌败血症

3.急性弥漫性血管内凝血

杨x×/张xx

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