住院病历
姓名：[-----]性别：[-----]年龄：[-----]科室：[-----]床号：[-----]住院号：[-----]
主诉：[患者感受最痛苦的症状或体征及其持续时间]
现病史：围绕主诉展开，详细描述：[起病诱因与时间]、[主要症状特点]、[伴随症状]、[病情演变及诊疗经过]、[一般情况（精神、食欲、睡眠、二便、体重等）]。
既往史：[既往疾病史]、[手术外伤史]、[输血史]、[过敏史]。
个人史：[生活居住地]、[烟酒嗜好]、[婚育史]、[女性月经史]。
家族史：[家族遗传病及相关疾病史]。
体格检查
T：[-----]℃P：[-----]次/分R：[-----]次/分BP：[-----]mmHg
一般情况：[发育、营养、神志、体位、步态、查体合作度]。
皮肤、黏膜：[颜色、弹性、皮疹、出血点、水肿、淋巴结]。
头部及其器官：[头颅、眼、耳、鼻、咽、口腔]。
颈部：[对称性、颈静脉充盈、气管位置、甲状腺]。
胸部：[胸廓形态、呼吸动度]。
肺脏：
视诊：[呼吸节律、频率]。
触诊：[胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感]。
叩诊：[清音、浊音、实音、过清音、鼓音]。
听诊：[呼吸音性质、干湿性啰音、胸膜摩擦音]。
心脏：
视诊：[心前区隆起、心尖搏动位置及范围]。
触诊：[心尖搏动位置及性质、震颤、心包摩擦感]。
叩诊：[心脏浊音界大小]。
听诊：[心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音]。
腹部：
视诊：[外形、胃肠蠕动波、腹壁静脉]。
触诊：[腹肌紧张度、压痛、反跳痛、包块、肝、胆、脾、肾]。
叩诊：[移动性浊音、肝区/肾区叩击痛]。
听诊：[肠鸣音、血管杂音]。
肛门及外生殖器：[未查/正常/异常描述]。
脊柱、四肢：[畸形、活动度、水肿]。
神经系统：[生理反射、病理反射、脑膜刺激征]。
初步诊断：
[主要诊断]
[其他诊断]
医师签名：[实习/住院医师签名]
上级医师签名：[主治/主任医师签名]
日期：[----年----月----日----时:----分]
检查/治疗申请单（例如：拭子检查）
姓名：[-----]性别：[-----]年龄：[-----]科室：[-----]床号：[-----]住院号：[-----]
标本类型：[咽拭子/鼻拭子/伤口分泌物拭子等]
采集部位：[具体解剖部位]
临床诊断：[-----]
送检目的：[例如：细菌培养+药敏/真菌涂片/病毒核酸检测等]
申请医师：[-----]
申请日期：[----年----月----日]
修改说明：
结构清晰：严格按照临床标准格式划分模块，逻辑严谨。
用语专业：使用“主诉”、“现病史”、“视触叩听”等标准医学术语。
内容完整：涵盖了病历和检查单所需的全部核心要素，避免遗漏。
指导性强：在括号内用简练的文字提示应填写的内容，便于实习生理解和操作。
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