首次病程记录
2022-08-28_9:00患者史xx，男性，54岁，干部。主因“间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余”由门诊于2022年8月28日9时以“2型糖尿病”收入院。
病例特点
1.患者1999年无明显诱因出现口干多饮、多食善饥、乏力，在当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，后先后服用“格列喹酮”、“二甲双胍”、“阿卡波糖”、"消渴丸“等药物控制血糖，具体用量和使用时间不详，症状时轻时重，未监测血糖变化。4年前改为低精蛋白胰岛素注射治疗。现使用诺和灵30R注射液早28IU，晚22lU。1个月前患者无明显诱因出现右下肢浮肿，查尿常规：尿蛋白25mg/dl。
刻下症：口干多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安，大便调，夜尿2次。有高血压病史半年，血压最高160/70mmHg，未系统诊治。否认肝炎、结核病史，否认药敏史。
2.T36.7℃，P68次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，身高170cm，体重68kg，BMl 23.5kg/m2。心肺（-），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。舌质暗、边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑。
3.辅助检查：即刻血糖14.5mmol/L。尿常规：PRO 25mg/d，ERY 150/l，余正常。生化：GLU 15.2mmol/l，Cr 152umol/L，BUN10.2mmol/L，余正常。血常规：HGB 110gL，HCT31.6%，余正常（我科今日急查）。
辨病辨证依据：患者中年男性，主因间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余入院，现口干、多饮，乏力，多食易饥，手足麻木，右下肢时有浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安，大便调，夜尿2次。舌质暗、边尖红，舌苔薄黄，脉象濡滑。病属消渴，证属气阴两虚，夹湿夹瘀，病位在心肝脾肾，病性属虚实夹杂。
西医诊断依据：
1.间断口干、多饮、多食善饥11年，右下肢浮肿1月余。有高血压史5个月，血压最高160/70mmHg，未系统诊治。
2.口干、多饮，乏力，多食易饥，大便调，夜尿2次，手足麻木，右下肢时有可凹性浮肿，双足凉，足趾时有刺痛感，双下肢乏力，无肢体活动不利，寐安。
3.右侧下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动可。
4.即刻血糖14.5mmol/L。尿常规：PRO 25mg/d，ERY 150/uL。
生化GLU 15.2mmol/L，Cr 152umol/L，BUN 10.2mmol/L。血常规：
HGB 110g/L，HCT 31.6%。
初步诊断：
中医诊断：1.消渴病气阴两虚，夹湿夹瘀，2.水肿气阴两虚，夹湿夹瘀
西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病IV期并发周围神经病变，2.高血压病2级（极高危）
诊疗计划：
1.糖尿病饮食。
2.诺和灵30R早28u、晚22u，餐前15分钟ih以控制血糖。
3.0.9%NS 250ml+注射用血塞通400mg ivgt qd以活血化瘀。
4.甲钻胺片500ug po tid以营养神经，缓解症状。
5.糖微康胶囊2 g po tid以益气养阴。
6.中药以益气、养阴活血祛湿为法：
党参12g生地20g麦冬15g石决明30g沙参15g知母10g猪茯苓各30g黄连9g赤白芍各20g当归12g白葵藜15g牛膝15g龟板15g丹参15g鸡血藤30g苏木9g3剂水煎服日1剂
医师签名：肖xx