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抢救记录书写要求及格式

一、抢救记录书写要求

1.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。

2.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3.记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

4.抢救记录由参加抢救的执业医师书写。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施,如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

5.如抢救失败患者死亡,应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应向死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书,告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

二、抢救记录格式

年-月-日,时:分抢救记录

抢救过程记录。

医师签名

三、抢救记录示例

2022-03-09,19:00抢救记录

17:05患者去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉红色泡沫样痰,双肺布满喘鸣音,心音低钝,立即给予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg静推,病情无好转,于17:14呼吸停止,立即给予可拉明0.375g静推,无效,家属拒绝气管插管并签署知情同意书,给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给可拉明1.875g加入液体持续静滴,接心电监护呈室颤,立即予以胸外心脏按压,准备好除颤器后给予300J电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推,利多卡因75mg静推后,再次300J电除颤,仍无效,很快出现心电静止,继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续直线,抢救35分钟无效,于17:40临床死亡。王x×主任医师、高x×主治医师、李白住院医师、王x×主管护师、张xx护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗措施无异议,不同意做尸解。

王x×/高xx

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