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病历中体温单及出院记录病历书写内容及要求

出院记录病历单书写内容及要求

【规范要求】

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

【格式体例】

出院记录

患者姓名,性别,年龄,于年月日入院,年月日出院,共住院天。

内容包括:入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、体征、实验检查)、出院带药、出院医嘱(治疗、调摄的要求)。

【应用举例】

出院记录

出院记录病历单书写内容及要求

体温单病历单书写内容及要求

【规范要求】

体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

【格式体例】

体温单

体温单病历单书写内容及要求

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