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疑难病例讨论记录格式范文模板

来源:医院证明图片 时间:2022-09-13 00:36:37

疑难病例讨论记录

参加人员:呼吸科刘xx主任医师、边xx副主任医师,风湿科姜x主任医师、何xx副主任医师,肾病科占xx主任医师,放射科赵×主治医师,呼吸科王x主治医师、刘xx住院医师、张×x等进修医师和实习医师共26人。

讨论时间:2022-08-1714:00讨论地点:呼吸科医生办公室

主持人:刘xx主任医师

讨论内容:

刘xx:汇报病历,内容(略)。

刘xx:患者病例特点:咯血、胸憋,每晚7~8口,使用激素后,出现便血,下了胃管,排除上消化道出血,入院后去协和、北大查免疫相关检查,C-ANCA(+),考虑血管炎和韦格内肉芽肿?目前主要问题是便血原因,今日讨论本病人诊断,下一步治疗方案,以及目前治疗缺陷。

赵×:①第一次胸部CT:左下肺结节,周围模糊结节,本病人未形成明显空洞,属韦格内肉芽肿早期,周围磨玻璃样改变,炎性渗出。②第二次胸部CT,肺泡和间质均有出血,病变进展。③第三次胸部CT,冲击治疗后,肺外带出现实变,考虑病情进展。

姜x:患者症状:①咳血。②尿蛋白,肺肾两个脏器均受损害。

当时C-ANCA(+),滴度高,考虑诊断系统性血管炎,ANCA相关性血管炎,韦格内肉芽肿,因为当时没有三联症,鼻腔基本正常。基本除外韦格内肉芽肿。第二次胸部CT,弥漫性病变,应该肺泡灌洗,肾穿最好,ANCA相关性血管炎,韦格内肉芽肿,影像像结核比较多,咯血不多见,肺部活检,可以明确诊断,目前不像韦格内肉芽肿。治疗上以抢救生命为主,检查可以暂缓。消化道出血,血管炎可见:①可能本病造成;②患者混合痔病史,可请肛肠科会诊;③下消化道出血,考虑激素所致。患者胸部CT出血未吸收,有进展。治疗建议进一步激素冲击治疗,行第二次冲击疗法,同时注意保肝。如果患者环磷酰胺能耐受,建议0.8u半个月1次,因为已出现肾损害,如果患者不能耐受,0.2u隔日1次,口服,半个月后使用。治疗应该积极,生存与风险共存,监测胸部CT,激素+CTX,尽量补充球蛋白、血浆,补充红细胞效果不好,可考虑常规保肝药物,绿丁诺。

占xx:①诊断,肺出血,可以除外结核、支气管扩张、红斑狼疮,考虑韦格内肉芽肿,C-ANCA(+)支持韦格内肉芽肿诊断;若P-ANCA(+)支持显微镜多动脉炎。韦格内肉芽肿,在肺部表现多样,肺上损害更明显,可以诊断:韦格内肉芽肿。②患者白蛋白低,尿蛋白高,考虑多系统损害。③抗生素的使用,进一步痰培养、血培养明确目前是否存在感染?发热、血象高、恶寒不明显,可行分泌物培养、痰培养。④消化道出血是在小血管炎、冲击之后出现,考虑不是病情进展。血管炎存在活动期,高度、中度、稳定期,患者咳血症状有所减轻,冲击治疗之后,进展情况减慢。患者中性粒细胞、白细胞高,活动度明显不明显,要看胸部CT是否在吸收,如果咳血不明显可以使用小剂量激素,同时判断是否活动,查ESR、CRP。考虑消化道出血,与冲击治疗有关系。治疗:①血浆置换治疗。②冲击治疗:肾功能未出现快速进展。肾活检在本病意义不大。应最小代价追求最大效果,使用激素相对慎重,第一疗程0.50.80.8,冲击治疗一个疗程,0.5~0.6mg/kg口服4~6周,减量,口服40~60mg,如果加重要行第二部分冲击治疗。注意感染、激素并发症,如果好转,激素改为40mg,4~6周开始减量;2周减半片,2~3片终身口服。前半年6~8g环磷酰胺。③ANCA相关性血管炎,诱导期治疗,稳定期治疗,患者消化道溃疡,输血浆比红细胞要好。④合并症的治疗。

边xx:占主任介绍一下激素的使用方法。

占xx:1g冲击3天,60mg维持4~6周;如果再次出现加重,再1g冲击3天,如肺内出血,靶器官损害,使用环磷酰胺4周1次,0.8~1.0g后续,环磷酰胺是累积效应。如果冲击无效,可考虑血浆置换,大剂量丙球封闭自身抗体,针对ANCA抗体,同时激素+环磷酰胺。本患者有肝损害(胆红素偏高),注意查肝损害、转氨酶改变,如果胆红素下降,判断血管炎控制。

刘xx:本病人明确诊断韦格内肉芽肿,排除肺出血肾炎综合征。治疗方案:①半个月后追加0.4g环磷酰胺;②甲泼尼龙60mgivgttqd,5~7天,判断是否有效,出血、血常规、CT;③使用血浆200ml,球蛋白调节免疫;④抗生素停用,观察感染情况;⑤保肝治疗,监测肝功,必要时加静脉保肝药;⑥出血问题,出血减少,止血药,立止血;⑦小米汤,静脉营养;③中药辨证治以益气养阴、清热凉血,具体方药如下:

生黄芪15g西洋参8g阿胶12g大枣10枚山栀15g玄参15g水牛角粉3g茵陈15g青高15g大小蓟各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鹤草15g生地15g灶心士包30g浓煎100ml,水煎服,日1剂

记录医师:刘xx

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