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病历中急诊初诊记录的书写内容及要求

【规范要求】

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

急诊病历单书写就诊时间应当具体到分钟。

门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

【格式体例】

急诊初诊记录

就诊时间:年月日时分科别:

姓名:性别:年龄:职业:联系人:电话:

主诉:患者急诊就诊的主要症状及持续时间。

现病史:主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况等。重要用药的名称及用法亦应详细记录。

既往史:记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史和过敏史等。

中医四诊及体格检查:运用中医术语,记录生命体征、简要的中医四诊情况(特别要注意舌象、脉象),记录望、闻、问、切情况,与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征等。

辅助检查:记录就诊时已获得的相关检查结果。

初步诊断:

包括中医、西医双重诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

治疗意见:

a)有关急诊检查项目及已经回报的结果。b)中医论治:记录理法、方药、用法等。

c)西医治疗:记录各种诊疗措施,药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。

d)抢救危重患者时,应当书写抢救记录,内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

e)及时向患者或家属交代病情并记录患者或家属的意见,必要时须患者或家属签字。f)随诊要求、注意事项等。

医师签名:

【应用举例】

急诊初诊记录

就诊时间:2022年08月14日20时00分科别:急诊

姓名:杨xx性别:男

年龄:26职业:职员婚况:未婚

地址:北京宣武区x小区x栋×室

联系人:赵xx电话:138xxxx

主诉:右下腹疼痛4小时。

现病史:患者4小时前无明显诱因突发右下腹痛,持续无缓解,恶心未呕吐,无发热,排便一次,性质正常,便后腹痛无缓解,小便正常。既往史:各种慢性病史。否认药物、食物过敏史。

体格检查:T:37.2℃P:82次/分R:16次/分BP:120/70mmHg神志清楚,皮肤巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射正常。

颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,HR82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,右下腹压痛,麦氏点压痛(+),墨菲征(-),反跳痛(-),未及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音不亢,双肾区无叩痛。双下肢不肿,四肢肌力肌张力如常。舌象:

舌红苔黄腻。脉象:脉弦滑。辅助检查:无。

初步诊断:

中医诊断:肠痈

湿热内阻

西医诊断:急性阑尾炎

治疗意见:

1.我院急查全血细胞分析:WBC11.8×109L,N%82%,L%11%。

2.患者拒绝手术治疗,暂予以内科保守治疗。

3.急则治标,清热利湿,通腑止痛。药物如下:生大黄后6g丹皮12g桃仁9g冬瓜仁6g芒硝3g苡仁15g黄芩12g生地12g

4.甲磺酸左氧氟沙星注射液400ml ivgttqd。2剂水煎服日1剂

5.转留观,密切观察病情变化,嘱避风寒,饮食清淡。

医师签名:张xx

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