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病历中入院记录的书写内容及要求

【规范要求】

1.入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2.入院记录的要求及内容。

1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

i.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

ii.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

ii.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

iv.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号("")以示区别。

v.发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5)个人史,婚育史、月经史,家族史。

i.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

ii.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、未次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。

ii.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。6)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

7)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况、皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠、肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

8)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

9)辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所做检查,应当写明该机构名称及检查号。

10)初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

11)书写入院记录的医师签名。

3.再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

【格式体例】

入院记录

主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。

姓名:职业:

年龄:记录时间:年月日时

民族:发病节气:

婚姻状况:病史陈述者:

出生地:

现病史:现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗(要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果)。

既往史:重点记录重要的过去病史。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

婚育史(月经史):婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录经带胎产史,月经史记录格式为:

家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

初潮年龄=行经期天数末次月经时间(或闭经年龄)间隔天数

体格检查:按照体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况、皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠、肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等顺序进行书写,扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

体格检查内容应当包括中医望、闻、切诊。应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

专科情况:按各专科检查要求扼要记录。

辅助检查:入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录,并写明该机构名称。如果尚未进行任何检查,则写目前尚无检查资料。

初步诊断:包括中、西医双重诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

书写入院记录的医师签名。

如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时,应写在原诊断的左下方,并签上医师姓名和诊断时间。

【应用举例】

入院记录

姓名:甄xx职业:办公室职员

性别:女年龄:45岁

入院时间:2022年09月27日12时

记录时间:2022年09月27日12时

民族:汉族

发病节气:秋分婚姻状况:已婚

病史陈述者:患者本人

出生地:北京市

主诉:咳喘反复发作30余年,加重2个月。

现病史:患者30余年前嗅闻“敌敌畏”后出现咳喘,先后于儿童医院、北京中医院等医院治疗,诊为“支气管哮喘”,具体治疗过程不详,此后咳喘反复发作,每因天气炎热或刺激性气味或经前诱发,先后采用口服各种药物、穴位埋藏、吸入药物等治疗措施治疗,症状无明显缓解,每年渐进性加重。10个月前咳喘加重伴声音嘶哑就诊于空军总医院,查喉镜诊为“声带麻痹”,未予特殊治疗;同时查胸部CT示“肺间质性纤维化”。2个月前登山运动后开始出现咳嗽、喘憋,伴有胸闷、心慌,于社区医院口服、静滴消炎药及激素类药物后症状无明显减轻,1周前就诊于我院门诊,予中药调理,自觉症状有所减轻,仍咳喘、胸憋。现为求进一步系统诊治收入我病区。刻下症:咳嗽,痰量较多,色黄质黏,胸闷,喘憋气促,时有心慌,无明显胸痛,怕热,汗出较多,纳差,眠可,二便调。

既往史:支气管哮喘病史30余年。否认高血压、冠心病、糖尿病、关节炎等慢性疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史,否认过敏史。

个人史:出生生长于北京,未到过自然疫源地及地方病流行区,居住及工作环境良好,无粉尘、放射性物质、传染病接触史等。无烟酒嗜好。

婚育史:26岁结婚,G1P1,配偶及女儿身体健康。

家族史:否认遗传疾病病史。

16×二号号10.09.13体格检查

T36.8℃P96次/分R22次/分BP110/70mmHg发育正常,营养良好,体形中等,精神好,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无明显紫绀,咽部不红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸音略粗,可闻及散在哮鸣音,未闻及明显湿啰音。心率96次/分,心律齐,心音尚可,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射正常,病理反射未引出。舌质黯红,舌苔黄腻,脉象滑数。

辅助检查:血气分析:pH7.360,PCO 258.9mmHg,PO2 70.2mmHg,SO 2 93.3%,BE 5.8mol/L,BB 53.8 mol/L,HCO 3 33.3 mol/L,TCO 2 35.1 mol/L。全血细胞分析:WBC5.89×109/L,HGB 148gL,PLT257×109/L,L%27.9%,N%62.7%,E%2.5%,B%0.2%。床边心电图:窦性心律,ST-T改变。肺功能检查:通气功能重度混合性障碍,以阻塞为主,弥散功能重度减退;残气量减少,残总比减少,肺总量减少;周边气道阻力增加,中心气道阻力增加,上气道阻力增加,周边弹性阻力增加;支气管舒张功能试验阴性(今日我院急查)。

初步诊断:

中医诊断:喘证

痰热蕴肺

西医诊断:1.慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病?

Ⅱ型呼吸衰竭

2.支气管哮喘

医师签名:刘xx

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