（一）病史
1.现病史泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点询问描述。
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序，是否为凹陷性、伴随症状等。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部位与其他症状的关系。
（3）血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终未血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
（4）有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状；有无尿量、尿色改变。有无乏力、恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症状。
（5）治疗经过：尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述，有无不良反应；抗凝、抗血栓等治疗情况。
2.既往史有无糖尿病、高血压、肝炎、恶性肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无使用对肾脏有损害的药物史（如镇痛药、氨基苷类抗生素）和毒物接触史。
3.家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史等。
（二）体格检查
1.呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态；皮肤有无皮疹、色素沉着、搔痕、紫激及出血；有无贫血；浅表淋巴结有无肿大；有无视力障碍；眼睑、下肢、腰骶部有无水肿。
2.心肺：血压（必要时测四肢血压）及四肢血管搏动情况；注意心界、心律、心率及杂音情况，有无心包磨擦音；肺部有无干湿啰音，有无胸腔积液体征。
3.腹部：肾脏大小，有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛，沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛；肝脾有无肿大，有无移动性浊音，有无脐周部血管杂音。
4.其他：有无尿酸结节、跖趾关节压痛，有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛等。
（三）辅助检查
1.实验室检查：尿常规、24小时尿定量，24小时尿蛋白定量、尿本周蛋白；中段尿培养及菌落计数；尿细胞学检查；血生化、肾功能等。
2.放射学检查：腹部X线平片、排泄性肾孟造影、逆行泌尿系统造影、肾动脉及静脉造影、放射性核素肾图等。
3.超声与内镜检查、放射性核素、肾活体组织检查等。
以上是医院证明网(病历诊断证明)为大家整理的“肾脏内科病历书写的重点要求”，如您想了解更多关于“肾脏内科病历书写的重点要求”的信息，欢迎访问www.chiniurou.com查看更多各类医院病历单相关图片模板大全，了解更多书写格式范文。