患者授权书
经慎重考虑，我在此授权作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书立即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签字同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。
授权人签名：____年龄：____性别：____日期：____年____月____日
本人接受患者的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。
被授权人签名：____________
与患者关系：______________
身份证号码：______________
联系电话（方式）：________