入院病情告知书格式范文模板

入院病情告知书

____的亲属：

您的亲属__，性别__，年龄__，住院号__，主因"__“于__年__月__日入院。感谢您的亲属患病时选择了医院，我们将提供优质的医疗服务。经病史和相关检查该患者初步诊断为。

住院期间，患者病情随时有可能出现以下潜在危险情况，会危及患者生命。

如有上述意外情况发生，我们会积极救治，还望您能够理解并给予配合。

签字：____________

患者家属：____________

医师：____________

____年____月____日

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