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住院期间检查报告需要放在住院病历中吗?

来源:医院证明图片 时间:2022-11-26 20:52:45

摘要:

一份住院病历是指:病历主页.入院记录.检查报告单.手术记录.出院小结.临时医嘱单.长期医嘱等。

问题:

门诊检查报告需要放在住院病历吗?

回答:

首先,检查报告需要放在住院病历中,门诊检查报告是否需要放在住院病历中,需要参考门诊检查报告是否具有参考价值。例如:门诊检查报告正常,住院期间检查报告异常,不需要放在住院病历中,因为门诊检查报告正常,不保存.参考价值。

图1

1.住院病历主要分为:病案主页.入院记录.具有参考价值的报告.手术记录.出院记录.出院小结.(临时/长期)医嘱。

2.住院病历辅助分为:手术记录需要手术同意书,外院转诊需要转院单,如病程记录.会诊记录等。

3.其他住院病历分为:日常查房需要有查房记录,护士每天的体温测量需要有体温单等。

扩展阅读:

病案(病历)管理与质量控制

1.病案管理

病案(病历)的管理含义可分为广义和狭义。狭义的病案管理是指对病案物理性质的管理,即病案数据的回收.整理.装订.编号.提供和保管等工作程序。从广义上讲,病案管理不仅对病案的物理性质进行机械管理,还对病案进行卫生信息管理,即对病案记录内容进行深加工,从病案数据中提取有价值的信息,进行科学管理,如建立相对完整的索引体系,对病案中的相关数据进行分类处理.分析统计,监控收集数据的质量,监控医务人员.医院管理人员和其他信息用户提供优质的卫生信息服务。

2.病案(病历)质量控制

病案(病历)质量控制包括病案管理质量控制和病案(病历)书写内容质量控制。病案管理质量控制是指对病案管理的各个过程进行质量检查.评估,如病案回收率.疾病分类编码的正确性等。病案(病历)内容的质量控制主要是通过监测病案(病历)的书写质量,从格式到内容(如诊疗措施的合理性).及时性等。)进行全面监控。

监控包括环节质量监控和最终质量监控,特别是环节质量监控。

3.病案管理组织

病案质量反映了医院的医疗质量和管理水平。病案(病历)质量控制涉及医院多个部门。二级以上医院应当设立专门的病案科,并设立病案委员会,配备称职人员和满足工作需要的设备(房屋).设施等。),是保证其病案管理工作需要的基本条件。

4.住院病历质量评价标准(试用)

住院病历质量评价标准使用说明

1.本标准适用于医疗机构的最终病历和运行病历质量评价。

2.首先采用单项否决法进行筛选:对单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选合格病历按评分标准进行质量评分。

3.最终病历评估总分100分,甲级病历>90分,乙级病历76~90分,丙级病历≤75分。

4.运行病历总分85分,评估后换算成100分再评病历等级,等级标准与最终病历相同。

5.表中所列单项否决项共14项,缺人院记录直接扣25分,余13项扣10分。

6.每个写作项目的扣分采用累计评分方法,扣分最多不超过本项目的标准分数(单项否决扣分不包括在内)。

7.病历严重不符合规范,本表未涉及的,可以说明理由直接扣分。

结论:一般情况下,门诊检查报告也需要放在住院病历中,一般住院方式分为:急诊:.住院.其他,如:从门诊入院原因,帮助门诊检查报告放入医院病历。

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