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病历中手术记录的书写内容及要求

【规范要求】

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

【格式体例】

a)记录项目及顺序为:手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、手术结束时患者的情况。

b)手术记录应在24小时内由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

【应用举例】

手术记录

姓名:王x×性别:女年龄:68岁手术日期:2022-10-149:20术前诊断:直肠癌血压:150/70mmHg术后诊断:直肠癌

手术名称:直肠癌经腹会阴联合切除术手术共4小时10分手术医师:寇××高x×助手:李白吴x×护士:3人麻醉医师:李x×李白陈xx麻醉方法:全麻手术经过:

1.麻醉满意后,患者取膀胱截石位。常规消毒铺巾。

2.下腹旁正中切口,下至耻骨,上至脐上4cm。逐层切开皮肤、皮下筋膜,打开腹直肌前鞘,将腹直肌推向外侧,暴露后鞘,打开后鞘及腹膜。

3.洗手探查:腹腔中无液气体,乙状结肠与小肠、侧腹膜粘连。肝脏表面光滑,结肠各段无异常。腹主动脉及肠系膜淋巴结未触及肿大。肿块位于直肠下段、腹膜返折下,约4cmx3cm×2cm.

4.切口保护,自动拉钩牵开腹腔,暴露乙状结肠及直肠,将其余肠段推至腹腔上部,盐水纱垫保护。

5.自降结肠与乙状结肠交接处打开乙状结肠两侧系膜,沿直肠两侧向下至直肠膀胱窝会合。在乙状结肠动脉根部切断动脉,双重结扎。钳夹分断乙状结肠系膜至骶前。锐性分离直肠后壁至尾骨尖。锐性游离直肠前壁,钳夹分断直肠两侧壁,直肠四周充分游离。

6.于拟定断肠处断肠,断端保护。

7.会阴组:缝闭肛门,以肛门为中心做一5cm×4cm的椭园形切口,依次切开皮肤、皮下组织,切断肛尾韧带,由肛门后方进入骶前与腹腔组会合,再向两侧锐性分离直肠,由会阴组将直肠拖出,钝性及锐性分离直肠尿道隔,将直肠完整切除,标本移台下。缝扎止血,检查无出血,冲洗腹腔,由会阴部置骶前引流管一根,并固定。关闭会阴部切口。

8.腹部组,冲洗腹腔,检查无出血。在左侧预定造痿口处切除皮肤约2cm×2cm,切除多余脂肪,十字切开腹外斜肌腱膜,分开肌肉,切开腹膜。将乙状结肠自造瘘口拖出,固定乙状结肠与侧腹膜,清点器械纱布无误,逐层关腹。造瘘口与腹壁逐层固定。切口包扎固定。术毕。

9.术中病人生命体征平稳,出血约800ml,输红细胞悬液400ml,术程顺利,术后安返病房。标本肉眼所见:肿块距肛缘5cm,呈溃疡型,约4cm×3cm×2cm。标本送病理检查。

医师签名:寇xx

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